（ ）字第 号
┏━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃被通知人│
┃
┠────┼─────────────────────────────┨
┃单位名称│
┃
┠────┼─────────────────────────────┨
┃通知事由│
┃
┠────┼─────────────────────────────┨
┃应到时间│
月
日
午
时
┃
┠────┼─────────────────────────────┨
┃应到处所│
┃
┠────┴─────────────────────────────┨
┃签 发 人：
┃
┃送 达 人：
┃
┃签发时间：
┃
┃
一九 年 月 日 ┃
┃
（印章） ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛