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患方:姓名性别年龄民族职业住址籍贯等等
申请调解的纠纷事实 患者目前状态 申请调解的委托人与当事人的关系
申请调解的争议要点 医疗损害责任及理由(这里是主要的 要有理有据 证据充分)
申请调解的索赔金额
特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解
申请人: 年月日
大致如此吧 也可以去当地负责你事件的调节机构去要规范的表格